Vähemmän on enemmän?

Tuoreen lääkärilehden pääkirjoituksen mukaan otsikko pätee myös rintasyöpähoitoihin tietyissä tapauksissa. Onkologian dosentti Päivi Hietanen kirjoittaa seuraavasti, hyvin mielenkiintoista luettavaa alusta loppuun:

"Suomalaisista rintasyöpäpotilaista 85 % on elossa kymmenen vuoden kuluttua diagnoosista, valtaosa parantuneina, pieni osa uusiutuneen sairauden kanssa. Uusimista ehkäisevässä hoidossa yhdistetään solunsalpaajia, monoklonaalisia vasta-aineita, hormonihoitoa ja sädehoitoa kasvaimen ominaisuuksien mukaan. Se on parantanut tuloksia, mutta yksittäisten hoitojen lisähyöty on usein pieni, hoitojen haitat sen sijaan kumulatiiviset.

Pelättyjen uusimien välttämiseksi on suosittu hoidon eskaloimista. Tilastollista vaaraa hoidettaessa suuri osa potilaista ei kuitenkaan hyödy hoidosta. Vastikään pidetyn eurooppalaisen konsensuskonferenssin teemana olikin paradigman muutos suurimmasta siedetystä pienimpään tehokkaaseen hoitoon. Mutta miten tunnistetaan ne, jotka selviävät kevyemmillä hoidoilla? Lisääntyvän molekyylibiologisen tiedon toivotaan vastaavan tähän.

Rintasyövän säästävät leikkaukset ovat turvallisia, kun niitä täydennetään sädehoidolla. Tarvittaessa kasvainta voidaan pienentää lääkehoidolla ennen leikkausta. Tämä lisää säästäviä leikkauksia ja mahdollistaa lääkehoidon molekyylibiologisen tehon testaamisen nopeasti. Haasteena on, että kasvaimen levinneisyysasteen määritys ja paikallishoito lääkehoidon jälkeen ovat jossain määrin vakiintumattomia. Parantuvat kainaloimusolmukkeiden tutkimustekniikat tuovat tähän apua. Kainalo voidaan yhä useammin jättää tyhjentämättä imukudoksesta, mikä vähentää käden invaliditeetteja ja kiputiloja.

Kehittyneet sädehoitotekniikat tuottavat vähemmän sydän- ja keuhkokomplikaatioita. Hoitojakso on lyhentynyt viidestä viikosta kolmeen, ja parhaillaan tutkitaan, riittäisikö viikko. Hoitoa harkittaessa tulee ottaa huomioon potilaan eliniän odote ja muu sairastavuus, kasvaimen levinneisyys ja biologia. Hyväennusteisten tiehyensisäisten kasvainten ja iäkkäiden endokriinista hoitoa saavien potilaiden sädehoidosta voidaan luopua, jos potilas on valmis hyväksymään pienen uusimisvaaran.

Solunsalpaajahoidon aiheita voidaan tarkentaa geeniprofiilitutkimuksen perusteella. Tietyissä hormonireseptoripositiivisissa kasvaimissa solunsalpaajahoidosta voidaan luopua, ja näin resursseja säästyy sinne, missä hoidon eskaloiminen kannattaa. Tästä tuore esimerkki on HER-2-geenimonistumaisen rintasyövän neoadjuvanttihoito, jossa kahden monoklonaalisen vasta-aineen yhdistäminen lisää hoitovasteita.

Hormonireseptoripositiivisissa kasvaimissa endokriinista liitännäishoitoa suositellaan nykyisin jatkettavaksi jopa kymmenen vuoden ajan. Viiden vuoden jälkeen jatkettu hoito vähentää merkittävästi uusimia, mutta rintasyöpäkuolleisuuteen sen on todettu vaikuttavan vain yhdessä tutkimuksessa: tamoksifeenihoitoa jatkaneiden ryhmässä oli 2,8 prosenttiyksikköä vähemmän kuolemia vuosien 5–15 aikana. Endokriinisen hoidon jatkaminen on harkittava yksilöllisesti ennusteen ja haittavaikutusten perusteella. Myöhäisuusimat ovat joka tapauksessa harvinaisia. Geeniprofiilien tai kiertävän tuumori-DNA:n määrityksen toivotaan auttavan tulevaisuudessa hoidon kohdentamisessa.

Informaation parantaminen on oleellinen osa hoidon kehittämistä. Potilaalla on oikeus osallistua hoitopäätökseen, mutta kiireessä hoidosta päättää usein lääkäri. Yhteistyö on mahdollista, jos potilas tietää sairauden uusimisvaaran ja miten paljon hoito vähentää sitä. Tasapainoinen viestintä sisältää sen, että 80 % paranee ilman hoitoa, jos sairauden uusimisvaara on 20 %, ja 70 % ei hyödy hoidosta, jos 30 % hyötyy. Hyvä informaatio erottaa absoluuttisen ja suhteellisen vaikuttavuuden. Potilaan arvojen kuunteleminen ja verkosta löytyvien päätöksentekoapuneuvojen käyttäminen lisäävät potilastyytyväisyyttä. Joillekin vähemmän on enemmän."

Lähde: Päivi Hietanen 2017. Uutta rintasyövän liitännäishoidoista: joskus vähemmän on enemmän. Suomen lääkärilehti 2017;72;23:1472.