Mielenkiintoinen pääkirjoitus

Tuoreen lääkärilehden pääkirjoituksessa (Huovinen & Vehmanen 2015) käsitellään luustolääkkeiden merkitystä rintasyövän liitännäishoidossa. Sytostattihoitoja kahteen otteeseen saaneena ja viimeiset kaksi ja puoli vuotta keinotekoisesti postmenopausaalisena eläneenä ja osteoporoosiriskiä reippaasti suurentavia liitännäislääkkeitä käyttäneenä aihe kiinnostaa minua kovasti. Tässä teillekin tämä tärkeä kirjoitus tiedoksi ja pohdittavaksi:

"Bisfosfonaatteja käytetään osteoporoosin hoitoon ja luustoon levinneissä syöpätaudeissa tukihoitona vähentämään metastaasikipuja, patologisia murtumia, ortopedisen kirurgian ja sädehoidon tarvetta sekä hyperkalsemiaa. Luustolääkkeitä on tutkittu myös rintasyövän liitännäislääkehoidon osana, jolloin niiden tarkoituksena on estää osteoporoosia ja parantaa syövän ennustetta." - Erittäin mielenkiintoista, ja menee minun järkeeni. En ole itse käyttänyt luuston vahvana pitämiseksi muita "lääkkeitä" kuin Kalcipos-D:tä ja liikuntaa, jotka eivät ole lääkkeitä varsinaisesti kumpikaan.

"Rintasyöpäleikkauksen jälkeen lähes kaikki potilaat saavat syövän uusiutumisvaaraa vähentäviä solunsalpaajahoitoja, hormonaalisia hoitoja tai molempia. Premenopausaalisille naisille solunsalpaajahoito aiheuttaa usein kuukautiskierron häiriöitä, aikaistaa vaihdevuosi-ikää ja siten altistaa osteoporoosille. Postmenopausaalisilla naisilla aromataasinestäjät (letrotsoli, anastrotsoli ja eksemestaani) estävät estrogeenin muodostumista ja heikentävät luuntiheyttä. Osteoporoosiriski huomioidaan huolehtimalla kalsiumin ja D-vitamiinin saannista, kannustamalla liikuntaan ja seuraamalla riskipotilaiden luuntiheyttä. Suun kautta otettavat bisfosfonaatit risedronaatti ja ibandronaatti sekä suoneen puolivuosittain annettava tsoledronihappo estävät aromataasinestäjähoitoon liittyvän luuntiheyden pienenemisen, mutta vaikutus murtumariskiin on huonosti dokumentoitu." - Koskahan luustolääkkeitä aletaan tarjota liitännäishoitojen osana? Pitääköhän luuston olla jo mennyt hauraaksi (osteopenia- tai osteoporoosi), jotta niitä voisi saada, vai voisikohan niitä saada ennalta ehkäisevästikin? 

"Bisfosfonaattien on toivottu vähentävän rintasyövän uusimisvaaraa. Klodronaatti tai ibandronaatti eivät kuitenkaan merkitsevästi vähentäneet uusimisvaaraa yli 3000 potilaan aineistoissa. Suoneen annettava tsoledronihappo ei myöskään kohentanut merkitsevästi paranemisennustetta tai elossaoloa, vaikka luumetastaasien riski oli pienempi lumelääkettä saaneiden riskiin verrattuna.
Kansainvälinen rintasyöpätutkijajärjestö EBCTCG raportoi vuosi sitten tuloksia meta-analyysistä, johon on koottu tiedot 18 000:sta satunnaistettuihin bisfosfonaatti-liitännäishoitotutkimuksiin osallistuneesta potilaasta. Koko aineistossa syövän uusimisriskissä ei ollut merkitsevää eroa bisfosfonaattia saaneiden ja verrokkien kesken, mutta postmenopausaalisilla potilailla bisfosfonaatit vähensivät luustometastasoinnin riskiä 34 % (absoluuttinen vähenemä 3 %) ja myös rintasyöpäkuolleisuus väheni 17 % (absoluuttinen ero ryhmien välillä 3 %). Premenopausaaliset naiset eivät hyötyneet bisfosfonaattihoidosta." - Me postmenopausaalisiksi keinotekoisesti "tehdyt", muuten premenopausaaliset olisimme juuri se ryhmä, jolle näitä pitäisi ensimmäiseksi alkaa antaa, sillä meidän estrogeenitön kautemme kestää lääkkeiden vuoksi ratkaisevasti pitempään kuin muiden, ja myös meidän uusimisvaaramme on suurempi kuin vanhempien, luonnollisesti postmenopausaalisten. 

"Bisfosfonaatit ovat verrattain hyvin siedettyjä lääkkeitä. Mahdollisia haittoja ovat hypokalsemia ja munuaistoksisuus. Peroraaliset lääkemuodot voivat aiheuttaa vatsavaivoja ja tsoledronihappo erityisesti ensimmäisen infuusion yhteydessä flunssan kaltaisia oireita. Vakavin, mutta onneksi harvinainen haitta on erityisesti tsoledronihappoon liittyvä leukaluun osteonekroosi." - Olisin heti valmis ottamaan nämä riskit, jos luusto säilyisi vahvana ja taudin uusimistodennäköisyys pienenisi. 

"Uusimpien tutkimustulosten mukaan bisfosfonaateista hyötyvät ainoastaan postmenopausaaliset naiset. Kansainväliset rintasyövän liitännäishoitosuositukset päivitetään tältä osin, kun EBCTCG:n meta-analyysin lopulliset tulokset on julkaistu." - Täällä yksi postmenopausaalinen odottamassa uusia suosituksia!

Lähde:

Riikka Huovinen & Leena Vehmanen 2015. Luustolääkkeiden merkitys rintasyövän liitännäishoidossa tarkentuu. Suomen lääkärilehti 5/2015, 203.

Lapin taikaa

Viikko Lapissa lomaillen onnellisesti ohi, huomenna soittaa jälleen herätyskello uuden työviikon alkamisen merkiksi. Loma meni tosi mukavasti ja aika sporttisestikin, vaikka viileää olikin. Olen onnellinen, että tulin varanneeksi mökin ja matkan, ja että sain matkaseurakseni kaksi hurjan hauskaa naisystävää. Kertakaikkiaan mahtava viikko!

Elämä on parhaimmillaan tätä kaikkea: mahtavia maisemia, nauravia naisia, hulvatonta huumoria, purevaa pakkasesta, hikisiä hiihtoreissuja. Ja paljon muuta mukavaa. Näillä kokemuksilla ja muistoilla sitä jaksaa taas arkea pitkän aikaa! Tässä pari kuvamuistoa Levin maisemista:

Pakkaspäivän aurinko.

Tie pohjoiseen.

Hyvä oli hiihtäjän hiihdellä.

Onnea on: rasvanekroosipatti!

HUH! Rasva- eli liponekroosipattihan se siellä kovisteli DIEP-rinnassani, ei siis vaarallinen, vaan trauman (tässä tapauksessa korjausleikkauksen) aiheuttama hyvänlaatuinen, noin 3 mm kokoinen muutos, kuolleita rasvasoluja siis vain. Helpotuksen huokaukseni on syvä. Jospa ensi yönä tulisi taas uni vähän helpommin.

Plastiikkakirurgi Hannu Kuokkanen kirjoitti muutama vuosi sitten Duodecimin erikoislääkärin palstalla, että rasvakuolio on yllättävän yleinen DIEP-rintakorjauksen jälkeen: "Rasvanekroosia todettiin jopa 35 %:ssa DIEP-kielekkeistä (deep inferior epigastric perforator) rintarekonstruktion jälkeen. Tämä todettiin Belgiassa tehdyssä retrospektiivisessa tutkimuksessa, jossa etsittiin rasvanekroosia kliinisesti ja kaikututkimuksella 202 DIEP-rintarekonstruktion jälkeen. Palpoitava kyhmy todettiin 28 potilaalla ja lisäksi 42 potilaalla rasvanekroosi kaikututkimuksessa. Rasvanekroosin riskitekijöitä etsittiin potilaskohtaisilla muuttujilla. Yllättäen tilastollista yhteyttä iän, painoindeksin, tupakoinnin, sädehoidon tai rekonstruktion ajoituksen välillä ei havaittu. Uusintaleikkaus rasvanekroosin takia oli tarpeen 15 potilaalle. (Peeters WJ ym. Plast Reconst Surg 2009;124:1754)." Radiologini mukaan rasvansiirtopotilailla ne vasta yleisiä ovatkin.

Kaikkitietävä Wikipedia kertoo nekroosista ja rasvanekroosista paljon itselleni ihan uutta ja ihmeellistä:

"Nekroosi eli akuutti patologinen solukuolema on solun kuolema, jossa solun sisällä olevat molekyylit vapautuvat soluvälitilaan kalvorakenteiden hajottua. Nekroosi aiheuttaa usein tulehdusreaktion. Nekroosi on patologinen prosessi, jonka aiheuttavat solun ulkopuoliset epäsuotuisat, joko fysikaaliset tai kemialliset tekijät (hypotermia, hapenpuute, säteily, matala pH, solun vaurioituminen). Nekroosi on kontrolloimaton tapahtumasarja. Se ei vaadi energiaa eivätkä siinä vaikuta kaspaasientsyymit kuten apoptoosissa. Nekroosin tyypillisiin piirteisiin kuuluvat solun nopea turpoaminen ja hajoaminen."

"Rasvanekroosi (liponekroosi tai steatonekroosi) syntyy, kun aktivoitunut lipaasi pilkkoo kudoksen rasvoja, jolloin vapaat rasvahapot muodostavat suoloja kudoksen vapaiden kalsiumionien kanssa. Rasvahappojen kalsiumsuolat tunnetaan yleisemmin saippuana. Makroskooppisesti rasvanekroosissa nähdään pieniä valkoisia kertymiä kudoksessa. Akuutissa pankreatiitissa (haimatulehdus) haimaan syntyy rasvanekroosi, kun haiman tuottama lipaasi alkaa pilkkoa haiman lipidejä."

"Nekroosi alkaa, kun solu kokee akuutin solu- tai solukalvovaurion. Tämän seurauksena vaurioituneen solun sisään pääsee virtaamaan solun ulkopuolisen tilan ioneita ja vettä. Tämän seurauksena solu ja soluorganellit turpoavat. Soluliman turpoaminen johtuu siitä, kun sileä endoplasmakalvosto laajenee ja ribosomit irtoavat karkeasta endoplasmakalvostosta. Tämän jälkeen solukalvo pullistuu ja lopulta solun tukiranka hajoaa ja solukalvo rikkoutuu täysin. Tällöin solun sisältö vapautuu soluvälitilaan ja aiheuttaa nekroosille tyypillisen tulehdusreaktion. Mitokondrioissa on havaittavissa kaksi muutosta, jotka vaikuttavat siihen, eteneekö solussa tapahtuva muutos välttämättä nekroosiin asti. Toinen näistä on mitokondrion raju laajeneminen ja toinen on elektronitiheydeltään suurten saostumien muodostuminen ytimeen. Tämä on seurausta proteiinien denaturoitumisesta, mutta seassa voi olla myös kalsiumfosfaattikiteitä."

"Tavallisin syy nekroosiin on se, että solu on joutunut sellaiseen ympäristöön, jossa solu alkaa turvota, sen solukalvot vaurioituvat ja lopulta solu hajoaa. Syitä tähän voivat olla esimerkiksi hapen puute, suuresti muuttunut lämpötila, myrkyllinen yhdiste tai viruksen aiheuttama infektio. Nekroosin yleensä aiheuttava suuri muutos solun ympäristössä johtaa siihen, että nekroottisia soluja on useimmiten monta. Ne puolestaan synnyttävät kuolevien solujen ryhmiä, joiden ympärille kerääntyy nopeasti myös neutrofiilisia granulosyytteja ja muita tulehdussoluja. Kuolevalle solulle on ominaista suuret proteiinikasaumat. Yksi proteiinikasaumien aiheuttaja on ubikitiini-niminen proteiini. Se tunnistaa solussa olevia vaurioituneita proteiineja ja ohjaa niiden hajotusta. Ubikitiini pystyy muodostamaan kovalentteja sidoksia toisten proteiinien lysiini-tähteiden väliin. Kun ubikitiini tarttuu muihin proteiineihin, voi siitä olla seurauksena kookkaita soluliman inkluusioita."

Nyt voin rauhallisin mielin pakata kampsut kasaan ja matkustaa Lappiin lomailemaan. :-)


Lähteet:

Hannu Kuokkanen 2010. Erikoislääkärin uutiset. Duodecim 2010;126(2):141.
Wikipedia http://fi.wikipedia.org/wiki/Nekroosi

Jännitystä lyhyellä ja pitkällä tähtäimellä

Täällä taas, "ei-niin-hyvin-nukutun" yön jälkeen. Olen miettinyt taas syntyjä syviä monestakin syystä:

1. Huomisaamun kuvaukset jännittävät: menen varhaistettuihin kolmivuotiskuvauksiin Radiuksen röntgenosastolle. Soitin oirepolille Patti on...-tekstini kirjoittamisen aikoihin ja kerroin korjausleikatun rinnan sivusta kainalon suunnalta joulun aikaan löytämästäni pienestä herneen puolikkaasta, jonka haluaisin tutkittavan tarkemmin. Sain onneksi tosi nopeasti ajan mammografia- ja ultrakuvauksiin, tämä jännittäminen ja odottaminen on niin kauheaa. Huomenna olen onneksi sitten taas vähän viisaampi. Jospa siellä olisi vain jotain leikkauksen jälkeisiä löydöksiä: sulamaton ompelulangan pätkä, rasvanekroosia, arpikudospaakku tms. Kaikista hoidoista huolimatta sillä voi olla myös jotain pahanlaatuista, onhan ollut ennenkin, juuri samalla suunnalla.

2. Lueskelin illalla eilen kirpparilta löytämääni Anna-Liisa Sunin ja Juha Hännisen kirjoittamaa "Kun tuuli käy" -kirjaa. Ei ehkä olisi pitänyt tässä vaiheessa, kun odottaa kuvauksiin pääsyä. Hyvä kirja, mutta ei juuri nyt luettavaksi, vaan vasta siinä vaiheessa, kun oma tilanne on edes suunnilleen selkeä. Eli koska? Joka tapauksessa erittäin hyvä kirja. Tässä pieni ote sivulta 16: "Vakava sairaus järkyttää ihmisen perusrakenteita, joista yksi on turvallisuus. Itsenäinen, elämäänsä hallinnut ihminen kokee yhtäkkiä itsensä avuttomaksi, lääkärien armoilla olevaksi. Voinko luottaa siihen, että he panevat koko osaamisensa likoon puolestani? Välittävätkö he todella siitä mitä minulle tapahtuu?"

Näitä samoja miettii varmasti jossain vaiheessa ihan jokainen, joka sairastuu vakavasti. Anna-Liisa Suni sairastui rintasyöpään 50-vuotispäivänsä aattona; juhlien sijaan hän joutui syöpätutkimuksiin ja -leikkaukseen. Muutamaa vuotta myöhemmin hän joutui luopumaan juristin ammatistaan ja lopulta elämästään sairauden vuoksi.

Juha Hänninen kirjoittaa saattohoitolääkärinä tärkeistä asioista: Kuinka kohdata oikealla tavalla ihminen, joka tietää pian kuolevansa? Mitkä ovat kuolevan tarpeet, mikä tässä tilanteessa on viisasta, inhimillistä, potilaalle parasta? Mitä lääkäri voi tehdä, mitä muu hoitohenkilöstö, mitä omaiset ja läheiset?

"Kun tuuli käy" on Kirjapaja esittelytekstin mukaan "teos, joka puhuu elämästä kertoessaan kuolemasta. Se nostaa esiin kysymyksiä, joihin vastaaminen on eettisen yhteiskunnan keskeinen haaste." Tärkeä kirja, jonka soisi saavan enemmänkin huomiota ja lukijoita. Mutta huom! Kirjaa ei kannata lukea siinä vaiheessa, kun päässä pyörii kaikenlaista...

3. Tulevaisuus jännittää: mitä kaikkea tulevaisuus mahtaakaan tuoda mukanaan. Myös rintasyöpä saattaa hoitojensa vuoksi tuoda vielä erilaisia uusia yllätyksiä matkan varrella, niin järeitä ovat taudin ja sen hoitojen pitkäaikaishaitat. Törmäsin joku aika sitten muutaman vuoden takaiseen julkaisuun, johon oli koottu tosi paljon asiantuntijoiden esityksiä. Yksi niistä (Sailas 2008) käsittelee rintasyövän pitkäaikaishaittoja, kannattaa käydä lukemassa koko artikkeli. Haitat on koottu siinä myös selkeään taulukkomuotoon (kuvan saa klikattua suuremmaksi):

4. Jännitän myös monien vertaissiskojeni puolesta. Siskot <3

5. Viimeisenä vielä mukavan kutkuttavaa jännitystä: viikon päästä olen jo muutaman naisystävän kanssa Lapin lumilla hiihtämässä!


Lähteet:

Liisa Sailas 2008. Rintasyövän hoitojen pitkäaikaishaittavaikutukset. Teoksessa: Marika Javanainen & Paula Immonen (toim.) 2008. Rintasyöpä. Syöpäsäätiön XXXV Symposiumi 7.–8.2.2008. Focus Oncologiae, Syöpäsäätiön julkaisusarja No 9, 2008, s. 92-95.

http://cancer-fi-bin.directo.fi/@Bin/644fb1e60cf8c8cff7dff23f41a93409/1420955879/application/pdf/52520449/FocusO_2008_verkko.pdf
Anna-Liisa Suni & Juha Hänninen 2003. Kun tuuli käy – inhimillinen kuolema. Kirjapaja.

Uusi etappi ja uutta asiaa

Uskomatonta, mutta totta! Jo yli 150 000 piipahdusta täällä! Olen ilmeisesti saanut ainakin jonkun tyyppiset ihmiset innostumaan kokemus- ja tutkimustietopläjäyksistäni. Kiitos teille kaikille! On ihan mahtavaa, kun käytte täällä, kommenttinne ovat myös erittäin toivottuja.

 

Olihan minulla ihan asiaakin, sillä törmäsin tänään taas ihan tuoreeseen rintasyöpäartikkeliin. Tänään ilmestyneessä Duodecim-lehdessä oli nimittäin erittäin selkeästi koostettu katsausartikkeli rintasyövän liitännäislääkehoidoista. Koska kaikki eivät varmaankaan saa ao. lehteä käsiinsä, siteeraan, referoin ja kommentoin artikkelia tässä: 

"Suurin osa rintasyövistä on hormonireseptoripositiivisia ja kasvutavaltaan hitaita. Biologisten ominaisuuksien perusteella rintasyövät jaetaan neljään eri alatyyppiin. Biologinen alatyyppi kertoo myös uusiutumisriskistä, johon vaikuttavat lisäksi kasvaimen koko ja levinneisyys imusolmukkeisiin. Leikkauksen jälkeen annettava liitännäislääkehoito valitaan biologisen tyypin perusteella. Solunsalpaajahoitoa voidaan käyttää kaikissa alatyypeissä. Hormonaalisia hoitoja käytetään vain hormonireseptoripositiivisen rintasyövän hoitoon. Monoklonaalinen vasta-aine trastutsumabi kuuluu HER2-positiivisen alatyypin hoitoon." - Aloituskappale on niin tyhjentäväsi kerrottua perusasiaa, että sitä en lähde edes lyhentelemään. Näinhän se menee. (Trastutsumabista eli herseptiinistä ei tässä sen enempää, artikkelista löytyy kyllä siitäkin enemmän.)

Liitännäishoidoista ja taudin uusimisesta: "Rintasyövän adjuvantti- eli liitännäishoidoilla tarkoitetaan rintasyöpäleikkauksen jälkeen annettavia lääkehoitoja ja sädehoitoa, jotka vähentävät rintasyövän uusiutumisvaaraa (1). Rintasyöpä voi uusiutua paikallisesti, toisessa rinnassa tai etäpesäkkeinä. Paikallisella uusiutumisella tarkoitetaan syövän uusiutumista joko leikkausalueella tai leikatun rinnan puoleisessa kainalossa, joskin osa saman rinnan kasvaimista on kokonaan uusia syöpiä. Vastakkaiseen rintaan kehittyvä syöpä on yleensä uusi rintasyöpä. Huonoennusteisin uusiutuman muoto ovat etäpesäkkeet, joita todetaan yleisimmin luustossa, keuhkoissa, maksassa ja imusolmukkeissa. Etäpesäkkeet saavat alkunsa ennen rintasyöpäleikkausta muualle elimistöön verenkierron tai imunestekierron kautta kulkeutuneista syöpäsoluista, jotka muodostavat ensin mikrometastaaseja. Diagnoosihetkellä vain pieneltä osalta potilaista (5-10 %) voidaan havaita etäpesäkkeitä tarkoissakaan kuvantamistutkimuksissa, mutta etäpesäkkeet voivat ilmaantua vielä yli 20 vuodenkin kuluttua leikkauksesta. Varsinkin hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä kasvaa usein hitaasti." - Myös paikallinen uusiutuma voi tulla pitkän ajan kuluttua, mikä on nähty minunkin tapauksessani. Ja monilla on ollut vieläkin pitempi väli diagnooseilla.

Hoidot antavat toivoa ja lisävuosia myös uusineen ja levinneen syövän kanssa eläville: "Levinnyt rintasyöpä on edelleen parantumaton sairaus, minkä vuoksi hyvä primaarihoito on erittäin tärkeää. Paikallinen uusiutuminen on mahdollista parantaa pysyvästi, mihin pyritään uudella leikkauksella ja liitännäislääkehoidoilla. Hoitoon saatetaan yhdistää myös sädehoito. Vaikka liitännäislääkehoidoilla pyritään vähentämään erityisesti etäpesäkkeiden ilmaantumista, vähentävät ne myös syövän paikallisia uusiutumisia. Leikkauksen jälkeen annettava solunsalpaajahoito ja viiden vuoden pituinen hormonaalinen hoito puolittavat rintasyövän aiheuttaman kuolemanvaaran verrattuna siihen, että lääkehoitoja ei käytetä (2). Noin 89 % rintasyöpään sairastuneista suomalaisnaisista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista. Ikävakioitu rintasyöpäkuolleisuus on vähentynyt 1990-luvulta lähtien noin 20 % (3)." - Nykyiset lääkkeet puolittavat kuolemanvaaran, ja liki 90 % sairastuneista elää viiden vuoden päästä diagnoosista! Ei huono.

Liitännäislääkehoidon päälinjoista: "Leikkauksessa syöpä poistetaan joko rintaa säästävällä resektiolla tai koko rinnan poistolla. Hoito voidaan aloittaa myös lääkityksellä, jos kasvaimen kokoa halutaan pienentää ennen leikkausta. Syövän leviäminen kainalon imusolmukkeisiin on tärkeä ennustetekijä. Kainalon imusolmukkeiden tila tutkitaan usein vartijaimusolmukeleikkauksella. Jos rintaan on tehty säästävä leikkaus tai imusolmukkeissa on havaittu etäpesäkkeitä, annetaan leikkauksen jälkeen myös sädehoito. Liitännäislääkehoitoina käytetään solunsalpaajahoitoja, hormonaalisia hoitoja ja HER2-positiiviseen alatyyppiin trastutsumabi-vasta-ainehoitoa. Lääkehoidot vähentävät rintasyövän uusiutumisvaaraa potilaan iästä riippumatta. Jos potilas tarvitsee kaikkia edellä mainittuja liitännäishoitomuotoja, annetaan ensin noin viiden kuukauden kestoinen solunsalpaajahoito ja sen jälkeen 4-6 viikon ajan sädehoitoa. Vasta-ainehoito aloitetaan solunsalpaajahoidon yhteydessä, ja sitä voidaan jatkaa sen päätyttyä. Sädehoidon yhteydessä aloitetaan hormonaalinen hoito, jonka pituus on 5-10 vuotta (2)." - Melkoinen rumba, mutta siihen kannattaa lähteä.

Lääkehoidon valinnasta ja tehokkuudesta: "Liitännäislääkehoitoa suositellaan, jos syövän levinneisyyden ja biologisen alatyypin perusteella etäpesäkkeiden ilmaantumisen todennäköisyys kymmenen vuoden seurannassa on yli 10 % (6). Jos tuumori on alle 10 mm:n kokoinen eikä imusolmukkeissa todeta syöpää, voidaan liitännäislääkehoito yleensä jättää antamatta. Biologisesti aggressiivisten kolmoisnegatiivisten ja HER2-positiivisten rintasyöpien hoitoon kuitenkin kuuluu solunsalpaajahoito, vaikka kasvaimen läpimitta olisi alle 10 mm. Potilaan ikä, muut sairaudet ja yleiskunto otetaan huomioon harkittaessa solunsalpaajahoitoja, joiden haittavaikutukset rajoittavat niiden käyttöä. Hormonaalinen liitännäislääkehoito on lähes aina toteutettavissa."

Hormonaalisesta hoidosta kerrotaan asiallisesti ja tarkasti, sain itsekin pari uutta tiedonjyvää: "Postmenopausaalisten potilaiden rintasyövistä 80 % on hormonireseptoripositiivisia. Nuorilla, alle 40-vuotiailla potilailla hormonireseptoripositiivisten rintasyöpien osuus on pienempi kuin vanhemmilla. Estrogeeni on hormonireseptoripositiivisen rintasyövän tärkein tunnettu kasvutekijä. Kaikki hormonaaliset hoidot tähtäävät estrogeenin rintasyövän kasvua edistävän vaikutuksen eliminoimiseen. Hormonaalinen liitännäishoito vähentää rintasyövän uusiutumista 50 % ja rintasyöpäkuolleisuutta 30 % (2)." - Olisi kyllä mielenkiintoista tietää, miksi hormoninegatiivisia syöpiä on nuorilla enemmän kuin vanhemmilla.

"Tamoksifeeni on antiestrogeeni, jota on käytetty rintasyövän hoidossa yli 30 vuotta. Tamoksifeeni soveltuu kaikenikäisille ja on standardihoito premenopausaalisille potilaille. Se sitoutuu syöpäsolun estrogeenireseptoriin ja estää estrogeenin vaikutuksen. Sitä käytetään 20 mg:n vuorokausiannoksena yleensä viiden vuoden ajan (1, 2). Tamoksifeeni saattaa aiheuttaa hikoilua, kuumia aaltoja ja painon nousua. Vakavimmat haitat ovat laskimotukosriski ja kohdun endometriumkarsinoomariski (2). Vakavien haittojen vaara on kuitenkin vain muutaman prosentin suuruinen. Jos potilaalle suunnitellaan elektiivistä leikkausta, suositellaan tamoksifeenilääkitys tauotettavaksi noin neljä viikkoa ennen leikkausta tukosriskin takia. Sairastettu laskimotukos on vasta-aihe. Tamoksifeeni käyttäytyy joko antiestrogeenisesti tai estrogeenisesti kohdekudoksen mukaan. Tamoksifeenin vaikutus on estrogeeninen valtimon seinämässä ja luustossa, se vaikuttaa pääosin edullisesti lipidiprofiiliin ja saattaa suojata iskeemisiltä sydänsairauksilta. Postmenopausaalisilla potilailla tamoksifeeni ei aiheuta osteoporoosia vaan saattaa parantaa luun tiheyttä. Premenopausaalisten potilaiden luuston tiheyttä tamoksifeenihoito ei kuitenkaan juuri muuta." - Ja minä kun olin kuvitellut, että aikanaan viisi vuotta premenopausaalisena tamoksifeeniä popsineena olisin saanut sen ansiosta vahvistuneet luut.

"Ooforektomiaa eli munasarjojen poistoleikkausta käytettiin ennen tamoksifeenin ja solunsalpaajien aikakautta yleisesti liitännäishoitona (7). Peruuttamaton munasarjasuppressio on nuorelle potilaalle rankka hoito, ja siitä luovuttiinkin muiden hoitojen kehityttyä. Tamoksifeeni on pitkään ollut premenopausaalisten naisten standardihoito solunsalpaajahoidon lisänä. Munasarjasuppressiota voidaan kuitenkin harkita hormonireseptoripositiivisen rintasyövän liitännäishoidoksi premenopausaaliselle potilaalle, jos tämä ei saa solunsalpaajahoitoa tai siedä tamoksifeenia. Jos uusiutumisriski on hyvin suuri, voidaan harkita joko tilapäistä tai pysyvää munasarjasuppressiota solunsalpaaja- ja tamoksifeenihoidon lisäksi. Munasarjasuppressio voidaan toteuttaa lääkkeellisesti LHRH-analogilla (esimerkiksi gosereliinilla tai leuproreliinillä, LHRH = luteinisoivan hormonin vapauttajahormoni) tai voidaan tehdä laparoskooppinen munasarjojen poisto (8)." - Procren-merkkistä LHRH-analogia kaksi ja puoli vuotta takana, munasarjoista ja niiden tuottamasta estrogeenistä enää muisto vain... Aika monilta siskoilta on leikattu munasarjat kokonaan pois, mikä on aika radikaali, mutta toimiva ratkaisu.

Uusia tutkimusideoita syntyy koko ajan: "Hiljattain julkaistujen TEXT (Tamoxifen and Exemestane Trial)- ja SOFT (Suppression of Ovarian Function Trial) -tutkimusten perusteella premenopausaalisilla potilailla oli 3,8 % vähemmän rintasyövän uusiutumisia viiden vuoden seurannassa, kun liitännäishoitona annettiin munasarjasuppression ja aromataasinestäjän eksemestaanin yhdistelmähoito verrattuna munasarjasuppression ja tamoksifeenin yhdistelmään, riippumatta siitä, olivatko potilaat saaneet solunsalpaajahoitoja tai eivät (9). Tämän tutkimuksen kaikkien hoitoryhmien tuloksia ei ole kuitenkaan vielä julkaistu. Toistaiseksi aromataasinestäjien käyttö premenopausaalisilla potilailla on ollut kokeellista." - Tuloksia odotellessa...

Ja sitten tärkeää asiaa aromataasinestäjistä: "Postmenopausaalisen potilaan suositeltu hormonaalinen liitännäishoito on viiden vuoden kestoinen hoito aromataasinestäjällä tai vaihtovuoroinen hoito aromataasinestäjällä ja tamoksifeenillä yhteensä viiden vuoden ajan (2, 10). Käytettävissä on kolme aromataasinestäjää: letrotsoli, anastrotsoli ja eksemestaani. Tamoksifeeniin verrattuna aromataasinestäjähoitoa saaneilla esiintyy noin 3 % vähemmän rintasyövän uusiutumisia viiden vuoden seurannassa (11). Aromataasin estäjiä on käytetty liitännäishoitona hieman yli kymmenen vuoden ajan. Aromataasinestäjien vaikutusmekanismina on kudosten estrogeenisynteesissä tarvittavan aromataasientsyymin esto. Aromataasinestäjähoidon aikana lisämunuaisten, rasvakudoksen, maksan ja muiden kudosten estrogeenisynteesi vähenee. Premenopausaalisilla naisilla aromataasin estäjien teho ei riitä poistamaan munasarjojen estrogeenituotantoa, joten niitä voidaan käyttää vain postmenopausaalisilla naisilla ilman samanaikaista munasarjasuppressiota." - Olin itsekin vielä 2012 saamieni sytostaattien jälkeen premenopausaalinen, mutta jo ensimmäinen Procren-piikki muutti tilanteen ja sain aloittaa letrotsolin.

Seuraavaksi ikävämpää kuultavaa meille aromataasinestäjien käyttäjille: "Liitännäishoitotutkimuksissa noin 7,5 %:lla aromataasinestäjähoitoa saaneista potilaista on esiintynyt luunmurtumia (12). Jos kalsiumin ja D-vitamiinin saannista huolehditaan aromataasinestäjähoidon aikana, voidaan murtumariskiä todennäköisesti pienentää. Aromataasinestäjät aiheuttavat myös hikoilua ja kuumia aaltoja. Muita haittoja ovat nivel- ja lihasjäykkyys sekä kivut ja limakalvojen kuivuminen. Liikunta ja lihaskuntoharjoittelu voivat auttaa nivelten jäykkyyteen. Emättimen ja ulkosynnyttimien kuivuuteen voi käyttää estrogeenittomia paikallishoitoja." - Ei ole hääviä, ei. Onneksi liikunta auttaa moneen vaivaan.

Hormonaalisia hoitoja voidaan vaihtaa tarvittaessa: "Postmenopausaalisilla potilailla, joilla on suuri syövän uusiutumisriski, esimerkiksi kainalon imusolmukkeisiin levinnyt tauti, voidaan viiden vuoden pituisen tamoksifeenihoidon jälkeen jatkaa hoitoa 2-5 vuotta aromataasinestäjällä (jatkettu liitännäishoito). Tamoksifeenia voidaan myös käyttää kymmenen vuotta, ellei siitä ole ollut merkittäviä haittoja (13). Hormonaalista lääkettä voidaan hoidon kestäessä vaihtaa, jos haittavaikutukset ovat hankalia. Lääkkeen vaihtotilanteessa ei tarvitse pitää taukoja. Haittavaikutusten tasaantuminen vie kuitenkin melko pitkän ajan, usein viikkoja. Kaikki estrogeenisynteesiä estävät lääkkeet saattavat aiheuttaa hikoilua ja kuumia aaltoja. Käytännössä lääkevaihtoja tehdään aromataasinestäjiin liittyvien nivelvaivojen ja osteoporoosin sekä tamoksifeeniin liittyvien laskimotukosten vuoksi. Kun postmenopausaalisen potilaan hoito aloitetaan aromataasinestäjällä ja tehdään 2-3 käyttövuoden jälkeen vaihto tamoksifeeniin, teho on sama kuin viiden vuoden pituisen aromataasinestäjähoidon (vaihtovuoroinen liitännäishoito) (10)." - Minun tapauksessani ei tamoksifeeniin ole enää paluuta: kuten edellä mainittiin, laskimotukos - jonka seurausta keväinen keuhkoveritulppani oli - on este tamoksifeenin käyttämiselle.

Sytostaateista ja niiden tavallisimmista haittavaikutuksista kerrotaan hyvin selkeästi ja ymmärrettävästi: "Solunsalpaajahoitoja on käytetty rintasyövän liitännäishoitona yli 30 vuotta. Ensimmäinen laajaan käyttöön tullut hoito oli syklofosfamidin, metotreksaatin ja fluorourasiilin yhdistelmä (CMF). Kun metotreksaatin tilalle yhdistelmään otettiin antrasykliini (joko doksorubisiini tai epirubisiini), saatiin lisätehoa (2). Tukihoitojen, kuten valkosolukasvutekijöiden, avulla hoitoja voitiin edelleen tehostaa. Levinneen rintasyövän hoidossa tehokkaiksi osoittautuneet taksaanit dosetakseli ja paklitakseli vakiinnuttivat asemansa liitännäishoidossa noin kymmenen vuotta sitten. Yleisimmin Suomessa käytetty liitännäishoito on yhdistelmä, jossa potilas saa kolmen viikon välein yhteensä kuusi solunsalpaajasykliä, joista kolme on dosetakselihoitoa ja kolme CEF-yhdistelmähoitoa (syklofosfamidi, epirubisiini ja fluorourasiili). Vaihtoehtona on antaa kuusi CEF-hoitoa. CMF-hoito aiheuttaa vähemmän vakavia haittoja, ja sitä käytetään edelleen iäkkäämmillä potilailla. Solunsalpaajahoito kestää yleensä 4-5 kuukautta."

"Vakavimmat haittavaikutukset ovat neutropeeninen kuume ja infektiot. Noin yksi potilas kuudesta saa dosetakselihoidon aikana neutropeenisen kuumeen tai sairaalahoitoa vaativan infektion. Muita tavallisia haittoja ovat uupumus, lihaskivut, ummetus, ripuli, pahoinvointi, hiusten lähtö ja dosetakselin aiheuttama yliherkkyysreaktio infuusion yhteydessä. Haitat ovat yleensä ohimeneviä, ja perusterve potilas toipuu hoidoista suhteellisen hyvin muutamassa kuukaudessa. Antrasykliinihoidon pitkäaikaishaittana saattaa ilmetä suurentunut sydämen vajaatoimintariski, joka on seurannassa otettava huomioon. Premenopausaalisille potilaille solunsalpaajahoito aiheuttaa joko tilapäisen tai pysyvän munasarjasuppression, amenorrean ja usein ennenaikaiset vaihdevuodet. Alle 40-vuotiailla potilailla kuukautiset yleensä palautuvat. Munasarjasuppressiosta saattaa toisaalta olla hyötyäkin, mikäli potilaalla on hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä (7).”

 

Loppulauseet vielä: "Rintasyövän liitännäislääkehoidot suunnitellaan potilaalle yksilöllisesti kasvaimen biologisen alatyypin ja levinneisyyden mukaan potilaan ikä ja muut sairaudet huomioon ottaen. Varhaisvaiheen rintasyövän ennuste on hyvä. Potilasta informoidaan lääkehoitojen tuomasta todennäköisestä ennusteen paranemisesta ja hoitojen haittavaikutuksista. Vahvasti hormonireseptoripositiivisen, luminaalisen A-tyypin rintasyövässä hormonaalinen hoito on solunsalpaajahoitoa tärkeämpi. Hyviä hoitovaihtoehtoja voi olla enemmän kuin yksi, ja niistä keskustellaan ottaen huomioon myös potilaan toiveet."

Lukeminen kannattaa aina. Toivottavasti tämä artikkeli kiinnostaa myös lääkäreitä, ja he päivittävät omaa rintasyövän hoitoon liittyvää tietämystään lukemalla sen ajatuksella. Rintasyöpä on niin yleinen sairaus, että jokaisen itseään kunnioittavan lääkärin olisi hyvä tietää vähintään tämän verran. (Artikkelissa oli kyllä vielä muutakin.)

Lähde:

Riikka Huovinen, Päivi Auvinen, Johanna Mattson ja Heikki Joensuu 2015. Rintasyövän liitännäislääkehoidot. Duodecim 2015;131(1):23-28. (Tekstissä suluissa olevat numerot viittaavat artikkelin lähdeluetteloon)

Patti on patti on patti

Patti pelottaa aina, ja joka ikinen patti pitää tutkia aina. Pienikin patti pitää tutkia aina, eikä jäädä miettimään, mikä se mahtaa olla. Mitä nopeammin patti tutkitaan, sen parempi.

Pienikin patti on nimittäin rintasyöpäpotilaalle aina ison pelon aihe, vaikka se sitten tutkimuksissa osoittautuisikin harmittomaksi vääräksi hälytykseksi, sulamattomaksi sulavaksi ompeleeksi tms. Aina niin ei kuitenkaan käy, ja siksi joka ikinen patti pelottaa.

Syöpään sairastuminen on ainaista pelkoa ja taistelua oman itsensä ja pelkojensa kanssa. Tämä kuvan sanoma on niin helppo sanoa, mutta aika kaukana todellisuudesta:

Kuva täältä