Uusi etappi ja uutta asiaa

Uskomatonta, mutta totta! Jo yli 150 000 piipahdusta täällä! Olen ilmeisesti saanut ainakin jonkun tyyppiset ihmiset innostumaan kokemus- ja tutkimustietopläjäyksistäni. Kiitos teille kaikille! On ihan mahtavaa, kun käytte täällä, kommenttinne ovat myös erittäin toivottuja.

 

Olihan minulla ihan asiaakin, sillä törmäsin tänään taas ihan tuoreeseen rintasyöpäartikkeliin. Tänään ilmestyneessä Duodecim-lehdessä oli nimittäin erittäin selkeästi koostettu katsausartikkeli rintasyövän liitännäislääkehoidoista. Koska kaikki eivät varmaankaan saa ao. lehteä käsiinsä, siteeraan, referoin ja kommentoin artikkelia tässä: 

"Suurin osa rintasyövistä on hormonireseptoripositiivisia ja kasvutavaltaan hitaita. Biologisten ominaisuuksien perusteella rintasyövät jaetaan neljään eri alatyyppiin. Biologinen alatyyppi kertoo myös uusiutumisriskistä, johon vaikuttavat lisäksi kasvaimen koko ja levinneisyys imusolmukkeisiin. Leikkauksen jälkeen annettava liitännäislääkehoito valitaan biologisen tyypin perusteella. Solunsalpaajahoitoa voidaan käyttää kaikissa alatyypeissä. Hormonaalisia hoitoja käytetään vain hormonireseptoripositiivisen rintasyövän hoitoon. Monoklonaalinen vasta-aine trastutsumabi kuuluu HER2-positiivisen alatyypin hoitoon." - Aloituskappale on niin tyhjentäväsi kerrottua perusasiaa, että sitä en lähde edes lyhentelemään. Näinhän se menee. (Trastutsumabista eli herseptiinistä ei tässä sen enempää, artikkelista löytyy kyllä siitäkin enemmän.)

Liitännäishoidoista ja taudin uusimisesta: "Rintasyövän adjuvantti- eli liitännäishoidoilla tarkoitetaan rintasyöpäleikkauksen jälkeen annettavia lääkehoitoja ja sädehoitoa, jotka vähentävät rintasyövän uusiutumisvaaraa (1). Rintasyöpä voi uusiutua paikallisesti, toisessa rinnassa tai etäpesäkkeinä. Paikallisella uusiutumisella tarkoitetaan syövän uusiutumista joko leikkausalueella tai leikatun rinnan puoleisessa kainalossa, joskin osa saman rinnan kasvaimista on kokonaan uusia syöpiä. Vastakkaiseen rintaan kehittyvä syöpä on yleensä uusi rintasyöpä. Huonoennusteisin uusiutuman muoto ovat etäpesäkkeet, joita todetaan yleisimmin luustossa, keuhkoissa, maksassa ja imusolmukkeissa. Etäpesäkkeet saavat alkunsa ennen rintasyöpäleikkausta muualle elimistöön verenkierron tai imunestekierron kautta kulkeutuneista syöpäsoluista, jotka muodostavat ensin mikrometastaaseja. Diagnoosihetkellä vain pieneltä osalta potilaista (5-10 %) voidaan havaita etäpesäkkeitä tarkoissakaan kuvantamistutkimuksissa, mutta etäpesäkkeet voivat ilmaantua vielä yli 20 vuodenkin kuluttua leikkauksesta. Varsinkin hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä kasvaa usein hitaasti." - Myös paikallinen uusiutuma voi tulla pitkän ajan kuluttua, mikä on nähty minunkin tapauksessani. Ja monilla on ollut vieläkin pitempi väli diagnooseilla.

Hoidot antavat toivoa ja lisävuosia myös uusineen ja levinneen syövän kanssa eläville: "Levinnyt rintasyöpä on edelleen parantumaton sairaus, minkä vuoksi hyvä primaarihoito on erittäin tärkeää. Paikallinen uusiutuminen on mahdollista parantaa pysyvästi, mihin pyritään uudella leikkauksella ja liitännäislääkehoidoilla. Hoitoon saatetaan yhdistää myös sädehoito. Vaikka liitännäislääkehoidoilla pyritään vähentämään erityisesti etäpesäkkeiden ilmaantumista, vähentävät ne myös syövän paikallisia uusiutumisia. Leikkauksen jälkeen annettava solunsalpaajahoito ja viiden vuoden pituinen hormonaalinen hoito puolittavat rintasyövän aiheuttaman kuolemanvaaran verrattuna siihen, että lääkehoitoja ei käytetä (2). Noin 89 % rintasyöpään sairastuneista suomalaisnaisista on elossa viiden vuoden kuluttua diagnoosista. Ikävakioitu rintasyöpäkuolleisuus on vähentynyt 1990-luvulta lähtien noin 20 % (3)." - Nykyiset lääkkeet puolittavat kuolemanvaaran, ja liki 90 % sairastuneista elää viiden vuoden päästä diagnoosista! Ei huono.

Liitännäislääkehoidon päälinjoista: "Leikkauksessa syöpä poistetaan joko rintaa säästävällä resektiolla tai koko rinnan poistolla. Hoito voidaan aloittaa myös lääkityksellä, jos kasvaimen kokoa halutaan pienentää ennen leikkausta. Syövän leviäminen kainalon imusolmukkeisiin on tärkeä ennustetekijä. Kainalon imusolmukkeiden tila tutkitaan usein vartijaimusolmukeleikkauksella. Jos rintaan on tehty säästävä leikkaus tai imusolmukkeissa on havaittu etäpesäkkeitä, annetaan leikkauksen jälkeen myös sädehoito. Liitännäislääkehoitoina käytetään solunsalpaajahoitoja, hormonaalisia hoitoja ja HER2-positiiviseen alatyyppiin trastutsumabi-vasta-ainehoitoa. Lääkehoidot vähentävät rintasyövän uusiutumisvaaraa potilaan iästä riippumatta. Jos potilas tarvitsee kaikkia edellä mainittuja liitännäishoitomuotoja, annetaan ensin noin viiden kuukauden kestoinen solunsalpaajahoito ja sen jälkeen 4-6 viikon ajan sädehoitoa. Vasta-ainehoito aloitetaan solunsalpaajahoidon yhteydessä, ja sitä voidaan jatkaa sen päätyttyä. Sädehoidon yhteydessä aloitetaan hormonaalinen hoito, jonka pituus on 5-10 vuotta (2)." - Melkoinen rumba, mutta siihen kannattaa lähteä.

Lääkehoidon valinnasta ja tehokkuudesta: "Liitännäislääkehoitoa suositellaan, jos syövän levinneisyyden ja biologisen alatyypin perusteella etäpesäkkeiden ilmaantumisen todennäköisyys kymmenen vuoden seurannassa on yli 10 % (6). Jos tuumori on alle 10 mm:n kokoinen eikä imusolmukkeissa todeta syöpää, voidaan liitännäislääkehoito yleensä jättää antamatta. Biologisesti aggressiivisten kolmoisnegatiivisten ja HER2-positiivisten rintasyöpien hoitoon kuitenkin kuuluu solunsalpaajahoito, vaikka kasvaimen läpimitta olisi alle 10 mm. Potilaan ikä, muut sairaudet ja yleiskunto otetaan huomioon harkittaessa solunsalpaajahoitoja, joiden haittavaikutukset rajoittavat niiden käyttöä. Hormonaalinen liitännäislääkehoito on lähes aina toteutettavissa."

Hormonaalisesta hoidosta kerrotaan asiallisesti ja tarkasti, sain itsekin pari uutta tiedonjyvää: "Postmenopausaalisten potilaiden rintasyövistä 80 % on hormonireseptoripositiivisia. Nuorilla, alle 40-vuotiailla potilailla hormonireseptoripositiivisten rintasyöpien osuus on pienempi kuin vanhemmilla. Estrogeeni on hormonireseptoripositiivisen rintasyövän tärkein tunnettu kasvutekijä. Kaikki hormonaaliset hoidot tähtäävät estrogeenin rintasyövän kasvua edistävän vaikutuksen eliminoimiseen. Hormonaalinen liitännäishoito vähentää rintasyövän uusiutumista 50 % ja rintasyöpäkuolleisuutta 30 % (2)." - Olisi kyllä mielenkiintoista tietää, miksi hormoninegatiivisia syöpiä on nuorilla enemmän kuin vanhemmilla.

"Tamoksifeeni on antiestrogeeni, jota on käytetty rintasyövän hoidossa yli 30 vuotta. Tamoksifeeni soveltuu kaikenikäisille ja on standardihoito premenopausaalisille potilaille. Se sitoutuu syöpäsolun estrogeenireseptoriin ja estää estrogeenin vaikutuksen. Sitä käytetään 20 mg:n vuorokausiannoksena yleensä viiden vuoden ajan (1, 2). Tamoksifeeni saattaa aiheuttaa hikoilua, kuumia aaltoja ja painon nousua. Vakavimmat haitat ovat laskimotukosriski ja kohdun endometriumkarsinoomariski (2). Vakavien haittojen vaara on kuitenkin vain muutaman prosentin suuruinen. Jos potilaalle suunnitellaan elektiivistä leikkausta, suositellaan tamoksifeenilääkitys tauotettavaksi noin neljä viikkoa ennen leikkausta tukosriskin takia. Sairastettu laskimotukos on vasta-aihe. Tamoksifeeni käyttäytyy joko antiestrogeenisesti tai estrogeenisesti kohdekudoksen mukaan. Tamoksifeenin vaikutus on estrogeeninen valtimon seinämässä ja luustossa, se vaikuttaa pääosin edullisesti lipidiprofiiliin ja saattaa suojata iskeemisiltä sydänsairauksilta. Postmenopausaalisilla potilailla tamoksifeeni ei aiheuta osteoporoosia vaan saattaa parantaa luun tiheyttä. Premenopausaalisten potilaiden luuston tiheyttä tamoksifeenihoito ei kuitenkaan juuri muuta." - Ja minä kun olin kuvitellut, että aikanaan viisi vuotta premenopausaalisena tamoksifeeniä popsineena olisin saanut sen ansiosta vahvistuneet luut.

"Ooforektomiaa eli munasarjojen poistoleikkausta käytettiin ennen tamoksifeenin ja solunsalpaajien aikakautta yleisesti liitännäishoitona (7). Peruuttamaton munasarjasuppressio on nuorelle potilaalle rankka hoito, ja siitä luovuttiinkin muiden hoitojen kehityttyä. Tamoksifeeni on pitkään ollut premenopausaalisten naisten standardihoito solunsalpaajahoidon lisänä. Munasarjasuppressiota voidaan kuitenkin harkita hormonireseptoripositiivisen rintasyövän liitännäishoidoksi premenopausaaliselle potilaalle, jos tämä ei saa solunsalpaajahoitoa tai siedä tamoksifeenia. Jos uusiutumisriski on hyvin suuri, voidaan harkita joko tilapäistä tai pysyvää munasarjasuppressiota solunsalpaaja- ja tamoksifeenihoidon lisäksi. Munasarjasuppressio voidaan toteuttaa lääkkeellisesti LHRH-analogilla (esimerkiksi gosereliinilla tai leuproreliinillä, LHRH = luteinisoivan hormonin vapauttajahormoni) tai voidaan tehdä laparoskooppinen munasarjojen poisto (8)." - Procren-merkkistä LHRH-analogia kaksi ja puoli vuotta takana, munasarjoista ja niiden tuottamasta estrogeenistä enää muisto vain... Aika monilta siskoilta on leikattu munasarjat kokonaan pois, mikä on aika radikaali, mutta toimiva ratkaisu.

Uusia tutkimusideoita syntyy koko ajan: "Hiljattain julkaistujen TEXT (Tamoxifen and Exemestane Trial)- ja SOFT (Suppression of Ovarian Function Trial) -tutkimusten perusteella premenopausaalisilla potilailla oli 3,8 % vähemmän rintasyövän uusiutumisia viiden vuoden seurannassa, kun liitännäishoitona annettiin munasarjasuppression ja aromataasinestäjän eksemestaanin yhdistelmähoito verrattuna munasarjasuppression ja tamoksifeenin yhdistelmään, riippumatta siitä, olivatko potilaat saaneet solunsalpaajahoitoja tai eivät (9). Tämän tutkimuksen kaikkien hoitoryhmien tuloksia ei ole kuitenkaan vielä julkaistu. Toistaiseksi aromataasinestäjien käyttö premenopausaalisilla potilailla on ollut kokeellista." - Tuloksia odotellessa...

Ja sitten tärkeää asiaa aromataasinestäjistä: "Postmenopausaalisen potilaan suositeltu hormonaalinen liitännäishoito on viiden vuoden kestoinen hoito aromataasinestäjällä tai vaihtovuoroinen hoito aromataasinestäjällä ja tamoksifeenillä yhteensä viiden vuoden ajan (2, 10). Käytettävissä on kolme aromataasinestäjää: letrotsoli, anastrotsoli ja eksemestaani. Tamoksifeeniin verrattuna aromataasinestäjähoitoa saaneilla esiintyy noin 3 % vähemmän rintasyövän uusiutumisia viiden vuoden seurannassa (11). Aromataasin estäjiä on käytetty liitännäishoitona hieman yli kymmenen vuoden ajan. Aromataasinestäjien vaikutusmekanismina on kudosten estrogeenisynteesissä tarvittavan aromataasientsyymin esto. Aromataasinestäjähoidon aikana lisämunuaisten, rasvakudoksen, maksan ja muiden kudosten estrogeenisynteesi vähenee. Premenopausaalisilla naisilla aromataasin estäjien teho ei riitä poistamaan munasarjojen estrogeenituotantoa, joten niitä voidaan käyttää vain postmenopausaalisilla naisilla ilman samanaikaista munasarjasuppressiota." - Olin itsekin vielä 2012 saamieni sytostaattien jälkeen premenopausaalinen, mutta jo ensimmäinen Procren-piikki muutti tilanteen ja sain aloittaa letrotsolin.

Seuraavaksi ikävämpää kuultavaa meille aromataasinestäjien käyttäjille: "Liitännäishoitotutkimuksissa noin 7,5 %:lla aromataasinestäjähoitoa saaneista potilaista on esiintynyt luunmurtumia (12). Jos kalsiumin ja D-vitamiinin saannista huolehditaan aromataasinestäjähoidon aikana, voidaan murtumariskiä todennäköisesti pienentää. Aromataasinestäjät aiheuttavat myös hikoilua ja kuumia aaltoja. Muita haittoja ovat nivel- ja lihasjäykkyys sekä kivut ja limakalvojen kuivuminen. Liikunta ja lihaskuntoharjoittelu voivat auttaa nivelten jäykkyyteen. Emättimen ja ulkosynnyttimien kuivuuteen voi käyttää estrogeenittomia paikallishoitoja." - Ei ole hääviä, ei. Onneksi liikunta auttaa moneen vaivaan.

Hormonaalisia hoitoja voidaan vaihtaa tarvittaessa: "Postmenopausaalisilla potilailla, joilla on suuri syövän uusiutumisriski, esimerkiksi kainalon imusolmukkeisiin levinnyt tauti, voidaan viiden vuoden pituisen tamoksifeenihoidon jälkeen jatkaa hoitoa 2-5 vuotta aromataasinestäjällä (jatkettu liitännäishoito). Tamoksifeenia voidaan myös käyttää kymmenen vuotta, ellei siitä ole ollut merkittäviä haittoja (13). Hormonaalista lääkettä voidaan hoidon kestäessä vaihtaa, jos haittavaikutukset ovat hankalia. Lääkkeen vaihtotilanteessa ei tarvitse pitää taukoja. Haittavaikutusten tasaantuminen vie kuitenkin melko pitkän ajan, usein viikkoja. Kaikki estrogeenisynteesiä estävät lääkkeet saattavat aiheuttaa hikoilua ja kuumia aaltoja. Käytännössä lääkevaihtoja tehdään aromataasinestäjiin liittyvien nivelvaivojen ja osteoporoosin sekä tamoksifeeniin liittyvien laskimotukosten vuoksi. Kun postmenopausaalisen potilaan hoito aloitetaan aromataasinestäjällä ja tehdään 2-3 käyttövuoden jälkeen vaihto tamoksifeeniin, teho on sama kuin viiden vuoden pituisen aromataasinestäjähoidon (vaihtovuoroinen liitännäishoito) (10)." - Minun tapauksessani ei tamoksifeeniin ole enää paluuta: kuten edellä mainittiin, laskimotukos - jonka seurausta keväinen keuhkoveritulppani oli - on este tamoksifeenin käyttämiselle.

Sytostaateista ja niiden tavallisimmista haittavaikutuksista kerrotaan hyvin selkeästi ja ymmärrettävästi: "Solunsalpaajahoitoja on käytetty rintasyövän liitännäishoitona yli 30 vuotta. Ensimmäinen laajaan käyttöön tullut hoito oli syklofosfamidin, metotreksaatin ja fluorourasiilin yhdistelmä (CMF). Kun metotreksaatin tilalle yhdistelmään otettiin antrasykliini (joko doksorubisiini tai epirubisiini), saatiin lisätehoa (2). Tukihoitojen, kuten valkosolukasvutekijöiden, avulla hoitoja voitiin edelleen tehostaa. Levinneen rintasyövän hoidossa tehokkaiksi osoittautuneet taksaanit dosetakseli ja paklitakseli vakiinnuttivat asemansa liitännäishoidossa noin kymmenen vuotta sitten. Yleisimmin Suomessa käytetty liitännäishoito on yhdistelmä, jossa potilas saa kolmen viikon välein yhteensä kuusi solunsalpaajasykliä, joista kolme on dosetakselihoitoa ja kolme CEF-yhdistelmähoitoa (syklofosfamidi, epirubisiini ja fluorourasiili). Vaihtoehtona on antaa kuusi CEF-hoitoa. CMF-hoito aiheuttaa vähemmän vakavia haittoja, ja sitä käytetään edelleen iäkkäämmillä potilailla. Solunsalpaajahoito kestää yleensä 4-5 kuukautta."

"Vakavimmat haittavaikutukset ovat neutropeeninen kuume ja infektiot. Noin yksi potilas kuudesta saa dosetakselihoidon aikana neutropeenisen kuumeen tai sairaalahoitoa vaativan infektion. Muita tavallisia haittoja ovat uupumus, lihaskivut, ummetus, ripuli, pahoinvointi, hiusten lähtö ja dosetakselin aiheuttama yliherkkyysreaktio infuusion yhteydessä. Haitat ovat yleensä ohimeneviä, ja perusterve potilas toipuu hoidoista suhteellisen hyvin muutamassa kuukaudessa. Antrasykliinihoidon pitkäaikaishaittana saattaa ilmetä suurentunut sydämen vajaatoimintariski, joka on seurannassa otettava huomioon. Premenopausaalisille potilaille solunsalpaajahoito aiheuttaa joko tilapäisen tai pysyvän munasarjasuppression, amenorrean ja usein ennenaikaiset vaihdevuodet. Alle 40-vuotiailla potilailla kuukautiset yleensä palautuvat. Munasarjasuppressiosta saattaa toisaalta olla hyötyäkin, mikäli potilaalla on hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä (7).”

 

Loppulauseet vielä: "Rintasyövän liitännäislääkehoidot suunnitellaan potilaalle yksilöllisesti kasvaimen biologisen alatyypin ja levinneisyyden mukaan potilaan ikä ja muut sairaudet huomioon ottaen. Varhaisvaiheen rintasyövän ennuste on hyvä. Potilasta informoidaan lääkehoitojen tuomasta todennäköisestä ennusteen paranemisesta ja hoitojen haittavaikutuksista. Vahvasti hormonireseptoripositiivisen, luminaalisen A-tyypin rintasyövässä hormonaalinen hoito on solunsalpaajahoitoa tärkeämpi. Hyviä hoitovaihtoehtoja voi olla enemmän kuin yksi, ja niistä keskustellaan ottaen huomioon myös potilaan toiveet."

Lukeminen kannattaa aina. Toivottavasti tämä artikkeli kiinnostaa myös lääkäreitä, ja he päivittävät omaa rintasyövän hoitoon liittyvää tietämystään lukemalla sen ajatuksella. Rintasyöpä on niin yleinen sairaus, että jokaisen itseään kunnioittavan lääkärin olisi hyvä tietää vähintään tämän verran. (Artikkelissa oli kyllä vielä muutakin.)

Lähde:

Riikka Huovinen, Päivi Auvinen, Johanna Mattson ja Heikki Joensuu 2015. Rintasyövän liitännäislääkehoidot. Duodecim 2015;131(1):23-28. (Tekstissä suluissa olevat numerot viittaavat artikkelin lähdeluetteloon)