"Rintasyövän yleistymisen ja parantuneiden hoitotulosten seurauksena rintasyövän sairastaneiden määrä lisääntyy, jolloin seurantaa ja hoidoista kuntoutumisen tukea tarvitsee yhä useampi. Vaikka ennuste on keskimäärin erinomainen, noin joka viidennen potilaan tauti uusii myöhemmin. Potilaat tarvitsevat seurantaa taudin uusiutumisriskin ja annetuista hoidoista aiheutuneiden haittojen vuoksi sekä sairaudesta ja hoidoista kuntoutumisen tueksi. Tiheistä vastaanotoista ja kuvantamistutkimuksista ei ole osoitettu olevan hyötyä ennusteelle lukuun ottamatta rintojen kuvantamistutkimuksia 1-2 vuoden välein. Harvakseltaan toteutetun seurannan aikana rintasyöpäpotilaalla tulee olla mahdollisuus helposti ja viiveettä saada yhteys terveydenhuollon ammattilaiseen, jos hänellä on huolestuttavia oireita tai kysymyksiä. Rintasyövän seuranta sopii hyvin toteutettavaksi sairaanhoitajavetoisesti. Rintasyöpäpotilaiden seurantaan kehitettyjen mobiilisovellusten asema osana seurantaa selkiintyy lähiaikoina.
English summary: Current follow-up of a breast cancer patient
Rintasyöpä on muiden länsimaiden tapaan Suomessakin naisten yleisin syöpä, ja vuonna 2014 Suomessa todettiin 5008 uutta rintasyöpätapausta. Uusien syöpätapausten määrä lisääntyy yhä väestön ikääntyessä. Nuorten, alle 35-vuotiaiden rintasyövän ilmaantuvuus on ollut pitkään vakio eli noin 50 tapausta vuodessa. Vajaa puolet kaikista uusista rintasyövistä ilmenee yli 65-vuotiailla, ja ilmaantuvuus lisääntyy voimaikkaimmin tässä ikäryhmässä.
Rintasyövän sairastaneiden määrä suurenee myös parantuneiden hoitotulosten myötä: 91 % sairastuneista on elossa viiden vuoden kuluttua ja 85 % kymmenen vuoden kuluttua diagnoosista. Suomessa on noin 67 000 rintasyövän sairastanutta, joista noin puolet on työikäisiä. Seurantaa ja hoidoista kuntoutumisen tukea tarvitsee yhä useampi. Yksilölliseen seurannan tarpeeseen vaikuttavat naisen ikä ja sairastetun rintasyövän tyyppi." - Ihan mieletön tuo 91 %, valitettavasti kaikki eivät ole kuitenkaan parantuneet taudista, vaan elossa olevista osa sairastaa parantumatonta rintasyöpää.
Rintasyövän sairastaneiden määrä suurenee myös parantuneiden hoitotulosten myötä: 91 % sairastuneista on elossa viiden vuoden kuluttua ja 85 % kymmenen vuoden kuluttua diagnoosista. Suomessa on noin 67 000 rintasyövän sairastanutta, joista noin puolet on työikäisiä. Seurantaa ja hoidoista kuntoutumisen tukea tarvitsee yhä useampi. Yksilölliseen seurannan tarpeeseen vaikuttavat naisen ikä ja sairastetun rintasyövän tyyppi." - Ihan mieletön tuo 91 %, valitettavasti kaikki eivät ole kuitenkaan parantuneet taudista, vaan elossa olevista osa sairastaa parantumatonta rintasyöpää.
Rintasyövän uusiutuminen
"Useimmiten (noin 90 %:ssa tapauksista) rintasyöpä todetaan varhaisvaiheessa paikallisena, jolloin hoito tähtää pysyvään paranemiseen. Vaikka ennuste on keskimäärin erinomainen, potilaat tarvitsevat seurantaa sekä taudin uusiutumisriskin että annetuista hoidoista aiheutuneiden haittojen vuoksi. Noin joka viidennen potilaan tauti uusii. Erityisesti aggressiivisimmissa rintasyövän alatyypeissä, kuten kolmoisnegatiivisessa (ei hormonireseptoreita eikä HER2-syöpägeenimonistumaa) ja HER2-positiivisessa (HER2-syöpägeenimonistuma) rintasyövässä, suurin osa uusiutumista todetaan noin 2-6 vuoden kuluttua diagnoosista, kun vastaavasti vähemmän aggressiivisissa hormonireseptoreita ilmentävissä alatyypeissä tauti uusiutuu yleensä vasta hormonihoidon päättymisen jälkeen eli noin 5-15 seurantavuoden kuluttua.
Rintasyöpä voi uusiutua paikallisesti leikkausalueella tai hoidetussa rinnassa, toisen rinnan uutena syöpänä tai etäpesäkkeinä esimerkiksi luustossa, keuhkoissa tai maksassa. Paikallisuusiutumasta tai toisen rinnan uudesta syövästä voi parantua kokonaan, mutta kaukoetäpesäkkeistä tautia ei voida nykyhoidoilla parantaa täysin.
Sekä kansainväliset että kansalliset hoito-ohjeet ovat painottaneet mahdollisimman varhaista rintasyövän paikallisuusiutuman tai toisen rinnan uuden primaarisyövän toteamista. Näissä tilanteissa hoito tähtää edelleen pysyvään paranemiseen ja tulee aloittaa viiveettä. Rintasyövän sairastaneen seurantaohjeissa suositellaan mammografiaa 1-2 vuoden välein säästävän leikkauksen jälkeen, jotta paikallisuusiutuma tai toisen rinnan uusi syöpä voitaisiin todeta varhain. Alle 50-vuotiaat kuvataan kerran vuodessa. Yli 50-vuotiaat kuvataan säästävän leikkauksen jälkeen vuosittain viiden ensimmäisen vuoden ajan, minkä jälkeen kuvausväli pitenee kahteen vuoteen. Koko rinnan poiston jälkeen yli 50-vuotiaita voidaan seurata alusta lähtien mammografialla kahden vuoden välein. Mammografian lisäksi tehtävää kaikukuvausta suositellaan vain, jos rinnat ovat tiiviit eli käytännössä alle 45-vuotiaille tai tarvittaessa mammografiaan perustuvan radiologin arvion mukaisesti iäkkäämmille. Magneettikuvausta käytetään nykysuositusten perusteella rintasyövän sairastaneen myöhäisseurantaan ainoastaan suureen rintasyöpäriskiin liittyvän geenivirheen kantajilla (esimerkiksi BRCA1- ja 2-geenimutaatioiden kantajat, Li-Fraumenin oireyhtymää sairastavat sekä jotkin keskivaikean geenivirheen kuten CHEK2- tai PALB2-geenien mutaatioiden kantajat, jos suvussa esiintyy runsaasti rintasyöpää).
Kaukoetäpesäkkeiden varhainen toteaminen oireettomassa vaiheessa ei paranna potilaan ennustetta nykyhoidoilla. Metastaattinen rintasyöpä on edelleen parantumaton sairaus, eivätkä oireettomien potilaiden levinneisyystutkimukset, kuten vartalon tietokonetomografia (TT) tai kasvainmerkkiainemittaukset, tuo elinaikaetua. Näin ollen vuotuisia seulontatyyppisiä laboratoriokokeita tai kuvantamistutkimuksia vartalon TT:llä tai muulla vastaavalla kuvantamismenetelmällä ei suositella missään hoito-ohjeissa. Kuvantamistutkimuksia tai laboratoriokokeita etäpesäkkeiden toteamiseksi suositellaan ainoastaan, mikäli potilaalla esiintyy rintasyövän uusiutumiseen viittaavia oireita. Yleisimmät oireet, jotka voivat sopia myös rintasyövän etäpesäkkeisiin, ovat kipu, pahoinvointi, yskä, hengenahdistus ja uupumus." - 11 vuoden jälkeen uusinut tautini ei ole siis mikään hirmuinen harvinaisuus.
Hoitojen myöhäishaitat
"Kaikki rintasyövän hoitomuodot eli leikkaus-, säde- ja lääkehoidot voivat aiheuttaa pitkäaikaishaittoja. Rintasyövän seurannan toisena päätavoitteena on todeta ja hoitaa syöpähoitojen haitat. Yleisimpiä hoitojen aiheuttamia haittoja ovat leikatun puolen yläraajan turvotus tai toiminnanvajaus, kipu sekä lääkkeiden haittavaikutukset. Rinnan kokopoiston jälkeen potilaat tarvitsevat rintaproteesin, ja jos hoitojen jälkeen esiintyy yläraajaturvotusta, tukituotteita kuten tukihihan. Tukituotteiden säännöllinen uusiminen kuuluu myös seurantaan.
Rintasyövän lääkehoitona käytettävät hormonihoidot voivat aiheuttaa hankalia vaihdevuosivaivoja ja aromataasin estäjät lisäksi nivelvaivoja. Solunsalpaajahoidot ja hormonihoidot voivat aiheuttaa luuston haurastumista ja kognitiivisen suorituskyvyn heikentymistä, esimerkiksi keskittymisvaikeuksia tai lievää muistin heikkenemistä. Yhtenä seurannan tavoitteena onkin haittavaikutusten lievittämisen lisäksi myös motivoida potilasta hormonihoidon jatkamiseen. Myös maksa-arvojen seurantaa suositellaan hormonihoidon aikana ainakin alkuvaiheessa.
Tamoksifeeni lisää laskimotromboosiriskiä saman verran kuin hormonaaliset ehkäisytabletit. Siksi tamoksifeeni tulisi tauottaa neljä viikkoa ennen mahdollista kirurgista toimenpidettä. Tamoksifeenihoitoa saavilla esiintyy hieman enemmän endometriumkarsinoomaa, joten jos potilaalla esiintyy mahdollisia välivuotoja, hänet tulee ohjata gynekologin arvioon. Hyvin harvinaisia syöpähoitojen haittoja ovat muut sekundaariset syövät ja sydänhaitat." - Valitettavan tuttuja monet näistä minullekin.
Psykososiaalinen tuki
"Oireet, jotka voivat viitata hoitojen haittoihin tai sairauden uusiutumiseen, aiheuttavat huolta, ahdistusta ja epävarmuutta tulevaisuudesta, minkä vuoksi monet potilaat tarvitsevat henkistä tukea sopeutuakseen uuteen elämäntilanteeseensa syöpähoitojen loputtua. Rintasyöpäpotilaille tulee tarjota seurannan aikana tietoa ja mahdollisuus esittää kysymyksiä mieltä askarruttavista asioista. Psyykkistä tukea tulee tarjota sitä tarvitseville. Monien syöpäklinikoiden yhteyteen on perustettu psykososiaalisen tuen yksiköitä, ja näiden yksiköiden ammattilaisille kertyy erityisosaamista juuri syöpäpotilaiden tarpeista. Mielenterveystalon tyyppinen rintasyöpäpotilaille kohdennettu verkkopalvelu voisi hyödyttää tätä suurta potilasryhmää, jolloin kasvokkain tapahtuva tuki tai terapia olisi paremmin toteutettavissa sitä erityisesti tarvitseville.
Kela ja Syöpäjärjestöt järjestävät syöpään sairastuneille sopeutumisvalmennuskursseja, joiden tavoitteena on auttaa syöpään sairastuneita ja heidän läheisiään selviytymään syövän aiheuttamasta elämänmuutoksesta ja elämään mahdollisimman hyvää elämää syövästä huolimatta. Syöpäjärjestöt tarjoavat myös vertaistukea. Viime vuosina vertaistuenkin tarjonta on osin siirtynyt internetiin, ja potilasjärjestöillä on esimerkiksi omia suljettuja Facebook-sivustoja, jotta potilaat voivat tukea toisiaan." - Tuttua juttua...
Terveet elämäntavat
"Jotta paluu arkeen hoitojen päättyessä sujuisi mahdollisimman hyvin, potilaat tarvitsevat tukea ja kuntoutusta syöpähoidoista toipumiseen. Viime vuosikymmeninä itse syöpähoitojen kehitysvaiheessa kuntoutuminen on jäänyt liian vähälle huomiolle. Säännöllinen liikunta ja lihomisen välttäminen vähentävät rintasyövän uusiutumisriskiä muiden edullisten terveysvaikutustensa lisäksi. Rintasyöpäpotilaat hyötyisivät seurannan alkuvaiheessa nimenomaan heille suunnatusta ohjatusta liikunnasta, jolloin kynnys liikkua olisi mahdollisimman matala ja ryhmä tarjoaisi vertaistukeakin." - Niinpä niin. Tuttuja asioita minullekin.
Seurannan toteutus
"Seuranta voidaan toteuttaa sairaanhoitajan vastaanotolla, erityisesti ensimmäisellä käynnillä liitännäishoitojen päättymisen jälkeen, jolloin painopiste on hoitojen haittavaikutusten läpikäymisessä ja potilaan tukemisessa. Joissakin sairaanhoitopiireissä erityisesti pitkien välimatkojen alueilla osa seurantakäynneistä tapahtuu työterveys- tai terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. HUS:n alueella taas etäisyydet erikoissairaanhoitoon ovat lyhyitä, minkä vuoksi rintasyöpäpotilaiden seuranta viiden ensimmäisen vuoden aikana on tarkoituksenmukaisempaa toteuttaa erikoissairaanhoidossa sairaanhoitajavetoisena kuin perusterveydenhuollossa lääkärivetoisena. Jotta vältytään turhilta tutkimuksilta ja lähetteiltä, seuranta edellyttää rintasyövän uusiutumiseen viittaavien oireiden sekä hoitojen ja niistä aiheutuvien haittavaikutusten erityisosaamista. Erikoissairaanhoito tarvitsee myös tietoa omista hoitotuloksistaan ja hoitojen komplikaatioista. Erikoissairaanhoidon kesken työnjakoa on esiintynyt siltä osin, että rintasyöpää leikkaavien kirurgisten yksiköiden seurannan piiriin kuuluu ainakin joissakin sairaanhoitopiireissä potilaita, joiden hoidossa on käytetty erityisiä leikkaustekniikoita tai joille ei tule lainkaan syövän jatkohoitoja.
Kun HUS:ssa vuonna 2000 siirryttiin sairaanhoitajien toteuttamaan oirepohjaiseen seurantaan, harvennettiin samalla lääkärivastaanotot kahteen kolmen ja viiden vuoden kuluttua tapahtuvaan seurantakäyntiin. Väliaikoina potilas voi ottaa yhteyttä koulutettujen rintasyöpähoitajien pitämään poliklinikkaan, mikäli hänellä on rintasyövän uusiutumiseen tai syöpähoitojen haittavaikutuksiin viittaavia oireita tai sairauteen liittyviä kysymyksiä. Rintasyöpähoitajat pitävät useimmille potilaille myös ensimmäisen vuositarkastuksen hoitojen päättymisen jälkeen. Rintasyöpähoitajien ja lääkärien vastaanotot on luontevaa ajoittaa mammografioiden yhteyteen, joskin joissakin sairaanhoitopiireissä vuotuiset kuvantamistutkimukset ohjataan tehtäväksi 50-69-vuotiaille seulonnan piirissä jo viiden ensimmäisen seurantavuoden aikana.
Rintasyövän liitännäishoitojen räätälöinnin yleistyessä yksilöllisen seurannan tarve lisääntyy. Seuranta voi olla yksilöllistä esimerkiksi sairauden uusiutumisriskin, liitännäishoitojen keston tai tiettyjen potilasryhmien erityistarpeiden perusteella. Joissakin sairaanhoitopiireissä carcinoma ductale in situ -tyyppisen (DCIS, tiehytpintasyöpä) taudin seuranta siirtyy jo ensimmäisen seurantakäynnin jälkeen perusterveydenhuoltoon. Vastaavasti kolmoisnegatiiviseen tai HER2-positiiviseen alatyyppiin sairastuneet halutaan pitää mieluummin erikoissairaanhoidon seurannassa ensimmäisten seurantavuosien suuren uusiutumisriskin vuoksi.
Liitännäishormonihoidon kestoksi suositellaan tietyille potilasryhmille kymmentä vuotta, jolloin seurannankin tulisi jatkua vähintään yhtä pitkään. Nuorilla rintasyöpäpotilailla on usein erityistarpeita, kuten hedelmällisyysneuvonnan tai perheen perustamiseen liittyvän mahdollisen hormonihoidon tauotuksen tarvetta, jolloin seurantakin on perusteltua keskittää erikoissairaanhoitoon. Perinnöllistä geenimutaatiota kantavien rintasyöpäpotilaiden seuranta suositellaan toteutettavaksi erikoissairaanhoidossa oman erillisen ohjelman mukaisesti, jolloin voidaan myös arvioida geenimutaatioon liittyvää lisääntynyttä riskiä sairastua muihin syöpiin. Myös miehen rintasyöpää suositellaan harvinaisuutensa vuoksi seurattavaksi erikoissairaanhoidossa.
Liitännäishormonihoidon kestoksi suositellaan tietyille potilasryhmille kymmentä vuotta, jolloin seurannankin tulisi jatkua vähintään yhtä pitkään. Nuorilla rintasyöpäpotilailla on usein erityistarpeita, kuten hedelmällisyysneuvonnan tai perheen perustamiseen liittyvän mahdollisen hormonihoidon tauotuksen tarvetta, jolloin seurantakin on perusteltua keskittää erikoissairaanhoitoon. Perinnöllistä geenimutaatiota kantavien rintasyöpäpotilaiden seuranta suositellaan toteutettavaksi erikoissairaanhoidossa oman erillisen ohjelman mukaisesti, jolloin voidaan myös arvioida geenimutaatioon liittyvää lisääntynyttä riskiä sairastua muihin syöpiin. Myös miehen rintasyöpää suositellaan harvinaisuutensa vuoksi seurattavaksi erikoissairaanhoidossa.
Kaikille rintasyövän sairastaneille suositellaan 5-10 vuoden mittaisen seurantajakson päättyessä pelkkää mammografiaseurantaa pysyvästi kahden vuoden välein, seulonnan piirissä seulontaikäisille ja muille perusterveydenhuollon järjestämänä. Alle 50-vuotiaiden mammografiat tehdään kerran vuodessa. Jos molemmat rinnat on poistettu, ei jatkoseurantaa tarvita.
Säännöllisen seurannan päättyessä potilaalle tulisi laatia yksilöllinen seuranta- ja kuntoutussuunnitelma ("survivorship care plan") yhdessä hänen kanssaan. Potilaan tulee tietää, miten, missä ja milloin hänen syöpätautiaan seurataan ja mitä hän itse voi tehdä syöpänsä uusiutumisen ehkäisemiseksi ja hoitojen aiheuttamien haittojen lieventämiseksi."
Mobiiliteknologian mahdollisuuksista oli myös pitkä kappale, tässä osa siitä: "Mobiiliseuranta avaa mahdollisuuksia myös potilaan toipumisen omaseurantaan ja elintapaohjaukseen, mikä saattaisi motivoida potilaita ottamaan entistä enemmän vastuuta omasta terveydestään. Mobiiliseurannassa kertyvää potilastietoa kannattaisi jakaa myös muiden potilaan hoitoon osallistuvien tahojen kuten perusterveydenhuollon kanssa. Vaikka sähköisellä asioinnilla tulee mitä ilmeisimmin olemaan keskeinen rooli monien palveluiden toteuttamisessa, tulee asiointitavan perustua potilaan omaan valintaan ja valmiuksiin. Tavanomaiset toimintatavat säilyvät siis uusien rinnalla."
Summa summarum: "Rintasyöpäpotilaiden seurannan kulmakivi ovat tietyin väliajoin tehtävät rintojen kuvantamistutkimukset. Rintasyöpäpotilaalla tulee seurannan aikana olla mahdollisuus helposti ja viiveettä saada yhteys terveydenhuollon ammattilaiseen ja vieläpä juuri kyseisen alueen erityisosaajaan, jos hänellä on huolestumista aiheuttavia oireita tai kysymyksiä. Rintasyövän seuranta sopii hyvin toteutettavaksi sairaanhoitajavetoisena. Rintasyöpäpotilaiden seurantaan on saatavilla räätälöityjä mobiiliohjelmistoja, joiden hyödyistä terveydenhuoltojärjestelmässämme saadaan lähiaikoina tutkimustietoa."
Lähde: Johanna Mattson, Päivi Auvinen, Maarit Bärlund ja Arja Jukkola-Vuorinen 2016. Rintasyöpäpotilaan seuranta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2016;132(24):2317-20.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti